Bimtek Koding INA-CBG & Optimalisasi Klaim BPJS: Strategi “Zero Pending” & Solusi Dispute

Apakah Puskesmas Anda sudah bekerja keras melayani pasien rawat inap dan persalinan, namun saat pengajuan klaim, berkas dikembalikan (pending) hanya karena masalah administrasi atau perbedaan persepsi koding?

Setiap berkas yang pending adalah uang yang tertahan. Bagi Puskesmas, ini berarti terhambatnya belanja obat dan pembagian jasa pelayanan. Seringkali, Koder di Puskesmas (yang biasanya adalah Bidan/Perawat merangkap tugas) merasa kalah argumen dengan Verifikator BPJS yang memegang aturan kaku. Akibatnya, Puskesmas pasrah menerima pembayaran yang lebih rendah dari seharusnya (Under-coding). SAINSTARA hadir untuk membekali Anda dengan kompetensi teknis dan strategi negosiasi klaim yang handal.

Mengapa Koding “Asal Hafal” Merugikan Puskesmas?

Banyak koder hanya menghafal kode (misal: “O80.9 itu melahirkan”). Padahal, dalam INA-CBGs, spesifisitas adalah uang.

1. Hilangnya Potensi Pendapatan: Menulis “Partus Spontan” (O80.9) padahal ada “Ketuban Pecah Dini” (O42) bisa membuat selisih tarif jutaan rupiah.
2. Tuduhan Fraud: Mengklaim tindakan yang tidak didukung bukti di rekam medis (misal: klaim nebulizer tapi tidak ada catatan keperawatan) bisa dianggap manipulasi tagihan.
3. Fragmentasi Layanan: Memecah satu episode rawat inap menjadi dua tagihan rawat jalan adalah pelanggaran serius yang pasti ditolak sistem.

Mekanisme Solusi Bimtek Koding INA-CBG: CDI & Verifikasi Berlapis

Kami mengajarkan pendekatan sistematis untuk mengamankan klaim Anda.

• Clinical Documentation Improvement (CDI): Melatih Dokter untuk menulis diagnosa yang “Code-able”. Koder tidak bisa bekerja jika tulisan dokter hanya “Obs. Febris”. Kami ajarkan dokter menulis diagnosa spesifik (misal: “Demam Tifoid dengan Dehidrasi Ringan”).
• Rule of Coding Mastery: Memahami aturan MB (Main Condition) dan CC (Comorbidity/Complication). Kapan sebuah penyakit boleh jadi diagnosa sekunder, kapan tidak.
• Internal Verification System: Membangun “Filter Mandiri”. Sebelum berkas dikirim ke BPJS, tim internal harus melakukan simulasi verifikasi menggunakan checklist yang sama dengan yang dipakai BPJS.

Hasil Konkret yang Akan Anda Capai

Setelah mengikuti pelatihan workshop bedah kasus ini, Tim Casemix akan mampu:

• Menurunkan angka Pending Claim hingga di bawah 2% per bulan.
• Mengidentifikasi dan mengkoding Diagnosa Sekunder (Komorbid) secara tepat untuk meningkatkan Severity Level yang sah.
• Menyusun Jawaban Konfirmasi (Sanggahan) atas dispute klaim dengan landasan regulasi (PMK/BAK) yang kuat.
• Menghindari Unbundling/Fragmentasi pelayanan yang sering menjadi temuan audit pasca-bayar.
• Memahami batasan Kewenangan Klinis FKTP dalam klaim (tindakan apa yang boleh diklaim Puskesmas, apa yang harus dirujuk).

Kurikulum Teknis & Silabus Pelatihan

Materi mencakup 30% Teori Regulasi dan 70% Bedah Kasus Riil.

Hari 1: Fondasi Koding & Administrasi

• Bedah PMK 26/2021: Aturan dasar koding mortalitas vs morbiditas dalam JKN.
• Anatomi Resume Medis: Apa saja yang Wajib Ada? (Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Penunjang, Terapi, Diagnosa). Jika satu hilang = Pending.
• Workshop ICD-10 & ICD-9-CM: Teknik mencari kode menggunakan buku (Volume 1, 2, 3) untuk menghindari kesalahan “hafalan”. Fokus pada Bab Kehamilan (O), Penyakit Dalam, dan Cedera.

Hari 2: Strategi Optimalisasi & Dispute

• Coding Clinic Persalinan: Kasus sulit: Partus Macet, KPD, Pre-eklamsia, Perdarahan Pasca Salin. Bagaimana urutan kodingnya agar tarif sesuai effort?
• Coding Clinic Rawat Inap: Kasus: DHF, Tifoid, Diare Anak, PPOK Eksaserbasi.
• Manajemen Dispute: Simulasi menghadapi penolakan verifikator. Kapan harus mengalah, kapan harus banding ke TKMKB (Tim Kendali Mutu Kendali Biaya).
• Audit Koding: Cara melakukan self-assessment untuk mencegah potensi temuan fraud di masa depan.

Siapa Saja yang Wajib Mengikuti Pelatihan Ini?

1. Koder (Perekam Medis/Perawat/Bidan): Eksekutor teknis.
2. Verifikator Internal: Filter terakhir sebelum klaim.
3. Dokter Puskesmas: Penulis diagnosa sumber.
4. Kepala Puskesmas: Penanggung jawab pendapatan.

Jawaban Atas Keraguan Anda (FAQ)

Q: Saya Bidan, tidak punya background Rekam Medis. Apakah materinya terlalu sulit? A: Tidak. Kami menyederhanakan bahasa teknis rekam medis menjadi bahasa klinis yang Anda pahami sehari-hari. Kami fokus pada Studi Kasus yang sering Anda temui di Puskesmas, bukan teori abstrak.

Q: Apakah ini mengajarkan cara “mengakali” BPJS? A: Tidak. Kami mengajarkan Optimalisasi, bukan Manipulasi. Optimalisasi adalah mengklaim apa yang HAK Anda sesuai regulasi. Manipulasi (Upcoding) adalah mengklaim yang tidak dilakukan. Kami sangat tegas membedakan keduanya agar Anda aman hukum.

Q: Bagaimana jika verifikator BPJS di daerah kami sangat kaku? A: Kami membekali Anda dengan File “Senjata Regulasi”. Kumpulan Berita Acara Kesepakatan (BAK) tingkat nasional yang bisa Anda tunjukkan jika verifikator menolak kasus yang sebenarnya sah menurut aturan pusat.

Kredensial & Pengalaman Instruktur Kami

Pelatihan ini dipandu oleh praktisi Casemix senior:

• Verifikator Casemix Bersertifikat: Praktisi yang pernah duduk di sisi “pembayar” (Asuransi/BPJS) sehingga tahu persis algoritma penolakan klaim.
• Perekam Medis Ahli (PMIK): Akademisi dan praktisi yang menguasai kaidah ICD-10 secara mendalam.

Untuk mendapatkan informasi lebih lengkap mengenai berbagai pilihan pelatihan/training lainnya yang kami selenggarakan, silakan kunjungi website resmi Sainstara. Melalui website tersebut, Anda dapat menemukan daftar program pelatihan terbaru, jadwal kegiatan, serta detail materi yang dirancang untuk mendukung peningkatan kompetensi dan profesionalisme Anda.